為進一步做好新型冠狀病毒肺炎病例診斷和醫(yī)療救治工作,，在對前期醫(yī)療救治工作進行分析、研判,、總結(jié)的基礎(chǔ)上,，2020年3月4日國家衛(wèi)生健康委員會發(fā)布了《新型冠狀病毒肺炎診療方案（試行第七版）》（以下簡稱“第七版”），繼試行第六版方案后對診療方案再次進行了修訂,。

通知要求各有關(guān)醫(yī)療機構(gòu)要在醫(yī)療救治工作中積極發(fā)揮中醫(yī)藥作用,，加強中西醫(yī)結(jié)合，完善中西醫(yī)聯(lián)合會診制度,，促進醫(yī)療救治取得良好效果,。 ?

圖：國家衛(wèi)健委印發(fā)試行第七版診療方案的通知

第七版方案主要內(nèi)容解讀如下：

一、前言

在前言部分,，增加“通過采取一系列預(yù)防控制和醫(yī)療救治措施,，我國境內(nèi)疫情上升的勢頭得到一定程度的遏制，大多數(shù)省份疫情緩解,，但境外的發(fā)病人數(shù)則呈上升態(tài)勢,。”

“隨著對疾病臨床表現(xiàn),、病理認識的深入和診療經(jīng)驗的積累,，為進一步加強對該病的早診早治，提高治愈率,，降低病亡率,，最大可能避免醫(yī)院感染，同時也要注意境外輸入性病例導致的傳播和擴散,?！?/span>

二、傳播途徑

增加“由于在糞便及尿中可分離到新型冠狀病毒,，應(yīng)注意糞便及尿?qū)Νh(huán)境污染造成氣溶膠或接觸傳播,。”

三,、增加“病理改變”

按照大體觀,、鏡下觀分別對“肺臟、脾臟及肺門淋巴結(jié),、心臟和血管,、肝臟和膽囊、腎臟,、腦組織,、腎上腺、食管,、胃和腸管等器官”進行描述,。以肺臟和免疫系統(tǒng)損害為主。其他臟器因基礎(chǔ)病不同而不同,，多為繼發(fā)性損害,。

四、臨床表現(xiàn)

（一）增加對孕產(chǎn)婦和兒童的臨床表現(xiàn)描述,。

如“孕產(chǎn)婦臨床過程與同齡患者接近,。”“部分兒童及新生兒病例癥狀可不典型,，表現(xiàn)為嘔吐,、腹瀉等消化道癥狀或僅表現(xiàn)為精神弱、呼吸急促,?！?/span>

（二）病原學檢測。

刪除“為提高核酸檢測陽性率,，建議盡可能留取痰液,，實施氣管插管患者采集下呼吸道分泌物”，增加“采用RT-PCR或/和NGS方法”進行核酸檢測,，同時強調(diào)“檢測下呼吸道標本（痰或氣道抽取物）更加準確,。”

（三）增加血清學檢測,。

新型冠狀病毒特異性IgM抗體多在發(fā)病3-5天后陽性,，IgG抗體滴度恢復(fù)期較急性期有4倍及以上增高。

五,、診斷標準

（一）對流行病學史中的“聚集性發(fā)病”做出解釋,，即“2周內(nèi)在小范圍如家庭、辦公室,、學校班級等場所,，出現(xiàn)2例及以上發(fā)熱和/或呼吸道癥狀的病例?！?/span>

（二）臨床表現(xiàn)中的“淋巴細胞計數(shù)減少”修改為“淋巴細胞計數(shù)正?；驕p少”。

（三）確診病例在原有核酸檢測和測序基礎(chǔ)上增加“血清學檢測”作為依據(jù),，即“新型冠狀病毒特異性IgM抗體和IgG陽性”或“新型冠狀病毒特異性IgG抗體由陰性轉(zhuǎn)為陽性或恢復(fù)期較急性期4倍及以上升高”也可確診,。

六、臨床分型

仍分為“輕型,、普通型,、重型和危重型”,。

重型按照“成人”和“兒童”分別定義。

成人的重型標準沒有變化,，增加兒童重型標準：

1．出現(xiàn)氣促（＜2月齡,，RR≥60次/分；2～12月齡,，RR≥50次/分,；1～5歲，RR≥40次/分,；>5歲,，RR≥30次/分），除外發(fā)熱和哭鬧的影響,；

2.靜息狀態(tài)下氧飽和度≤92%,；

3.輔助呼吸（呻吟、鼻翼扇動,、三凹征）,，發(fā)紺，間歇性呼吸暫停,；

4.出現(xiàn)嗜睡,、驚厥；

5.拒食或喂養(yǎng)困難,，有脫水征,。

七、按照成人和兒童分別增加“重型,、危重型臨床預(yù)警指標”

（一）成人

1.外周血淋巴細胞進行性下降,；

2.外周血炎癥因子如IL-6、C-反應(yīng)蛋白進行性上升,；

3.乳酸進行性升高,；

4.肺內(nèi)病變在短期內(nèi)迅速進展。

（二）兒童

1.呼吸頻率增快,；

2.精神反應(yīng)差,、嗜睡；

3.乳酸進行性升高,；

4.影像學顯示雙側(cè)或多肺葉浸潤,、胸腔積液或短期內(nèi)病變快速進展者；

5.3月齡以下的嬰兒或有基礎(chǔ)疾?。ㄏ忍煨孕呐K病,、支氣管肺發(fā)育不良、呼吸道畸形,、異常血紅蛋白,、重度營養(yǎng)不良等）,、有免疫缺陷或低下（長期使用免疫抑制劑）者。

八,、增加疑似病例排除標準

疑似病例排除需滿足：連續(xù)兩次新型冠狀病毒核酸檢測陰性（采樣時間至少間隔24小時）,，且發(fā)病7天后新型冠狀病毒特異性抗體IgM和IgG仍為陰性。

九,、治療

（一）一般治療中的氧療措施,，增加“有條件可采用氫氧混合吸入氣（H2/O2 : 66.6%/33.3%）治療,?！?/span>

（二）抗病毒治療?！?/span>

刪除“洛匹那韋/利托那韋相關(guān)腹瀉,、惡心、嘔吐,、肝功能損害等不良反應(yīng)”,，改為“要注意上述藥物的不良反應(yīng)、禁忌癥以及與其他藥物的相互作用等問題,?！痹黾印皩υ挟a(chǎn)婦患者的治療應(yīng)考慮妊娠周數(shù)，盡可能選擇對胎兒影響較小的藥物,，以及是否終止妊娠后再進行治療的問題,，并知情告知?！?/span>

（三）重型,、危重型病例的治療。

1.根據(jù)病理氣道內(nèi)可見黏液及黏液栓形成,，為改善通氣,，有創(chuàng)機械通氣增加“根據(jù)氣道分泌物情況，選擇密閉式吸痰,，必要時行支氣管鏡檢查采取相應(yīng)治療,。”

2.增加“體外膜肺氧合（ECMO）相關(guān)指征”：①在FiO2＞90%時,，氧合指數(shù)小于80mmHg,，持續(xù)3-4小時以上；②氣道平臺壓≥35cmH2O,。

3.循環(huán)支持調(diào)強調(diào)“進行無創(chuàng)或有創(chuàng)血流動力學監(jiān)測,，在救治過程中，注意液體平衡策略,，避免過量和不足,?！?/span>

4.增加“腎功能衰竭和腎替代治療”：除了查找腎功能損傷的原因外，對于腎功能衰竭的重癥患者可選擇連續(xù)性腎替代治療（CRRT）,，同時給出治療指征,。

5.對重型、危重型患者存在細胞因子風暴的,，為清除炎癥因子,，阻斷“細胞因子風暴”，增加“血液凈化治療”,。

6.增加“托珠單抗”用于免疫治療：適應(yīng)證為“雙肺廣泛病變者及重型患者,，且實驗室檢測IL-6水平升高者”。給出了具體用法,、用量,，要注意過敏反應(yīng)，有結(jié)核等活動性感染者禁用,。

7.其他治療措施中增加“兒童重型,、危重型病例可酌情考慮使用靜脈滴注丙種球蛋白。妊娠合并重型或危重型患者應(yīng)積極終止妊娠,，剖腹產(chǎn)為首選,。”

（四）中醫(yī)治療增加了危重型出現(xiàn)機械通氣伴腹脹便秘或大便不暢,，以及人機不同步情況下的中藥使用,。

十、“解除隔離標準”改為“出院標準”

（一）出院標準仍為4條,，前3條沒變,。第4條增加“痰、鼻咽拭子等”呼吸道標本核酸檢測連續(xù)兩次陰性,，采樣時間至少“間隔1天”,，改為“至少間隔24小時”。

（二）出院后注意事項,。鑒于有少數(shù)出院患者出現(xiàn)核酸檢測復(fù)檢陽性的問題,，為加強對出院患者的健康管理和隔離，將“應(yīng)繼續(xù)進行14天自我健康狀況監(jiān)測”改為“應(yīng)繼續(xù)進行14天的隔離管理和健康狀況監(jiān)測”,，同時要求佩戴口罩,，有條件的居住在通風良好的單人房間，減少與家人的近距離密切接觸,，分餐飲食,，做好手衛(wèi)生，避免外出活動,。